CASE03
インプラント症例

インプラント症例

基本情報
60代男性
初診日:2016年10月20日
主訴:前歯がグラグラする
全身的既往歴:特記事項なし
歯科的既往歴:8年前にインプラントを含めた全顎治療を経験
歯の喪失理由:カリエス
 
所見
60代歳男性で、主訴は前歯がグラグラするとのことでした。 8年ほど前にインプラントを含めた全額治療をされ、今回主訴である前歯も当時に治療したものとのことでした。 スマイル写真より、口唇はさほど上がらないことがわかります。

初診時口腔内写真

右下奥歯はブリッジが破損・脱離していました。歯のすり減りが激しく、歯ぎしりや食いしばりといった力の問題で歯を失ってきたことが予想される口腔内でした。

初診時パノラマ

主訴の左上2番には根尖部に透過像は認められませんでした。左下4番は歯肉縁下に及ぶカリエスが確認できます。

上顎は右上5、3、1、左上1に、下顎は左下5、7にインプラントが埋入されおり、ブリッジにて補綴がされています。 左右の顎関節の形態が異なりますが、顎関節には特に症状はなく、開閉口運動もスムーズで、関節雑音も認められませんでした。

初診時検査結果

左上6番に深い歯周ポケットが認められます。根分岐部まで感染が広がっていたため、保存は難しい状況でした。

Treatment Plan

●右上2番抜歯後の方針
1)新たにインプラントを埋入
2)既存のインプラントブリッジを除去し、抜歯する右上2番に延長したブリッジを製作する
3)取り外しの入れ歯を製作する

●右下の方針
1)5番と7番を支えとしたブリッジ
2)6番にインプラント、5番はクラウン
3)5番にクラウン、6番は入れ歯

●右上6番抜歯後の方針
1)インプラント
2)入れ歯
3)放置
4)既存のインプラントブリッジを除去して、同部位に延長したブリッジを製作する(力学的負担の観点より推奨できない)

●左下4番抜歯後の方針
1)インプラント
2)既存のインプラントブリッジを除去し、左下の2本のインプラントを利用した延長ブリッジ
3)入れ歯
これらの方針を提示したところ、治療費との兼ね合いもあり、右上2番はインプラント、右下6番はブリッジ、右上6番は放置、左下4番は延長ブリッジでそれぞれ治療を進めることとなった。

治療のリスク

右上2番のインプラント

  • 隣の歯とインプラントとの関係上、埋入できる場所が極めて限定される。
  • インプラントとの間では歯ぐきの高さが不十分になり、審美的に問題が出ることがある(ブラックトライアングル)。
  • 歯を抜くため、歯ぐきが下がる可能性がある。

右下のブリッジ

  • 噛み合う上顎がインプラントのため、噛み合わせの負担が大きくなる可能性がある。
  • 支えとなる歯は神経がないため、根が割れる可能性がある。

右上を放置すること

  • 噛む部分が少ないため、左側ばかりで噛むことになり、そちら側の負担が大きくなる可能性がある。
  • 左右の噛み合わせのバランスが取れなくなり、顎の関節に不具合が生じることがある。

左下の延長ブリッジ

  • ブリッジが脱離する可能性がある

治療の費用

インプラント(ジルコニアボンド) ¥450,000
骨・歯肉移植 ¥110,000
延長ブリッジ(メタルボンド+メタル) ¥132,000×1+¥33,000×3
ブリッジ 保険診療費用内

※上記の金額は全て税抜き表示です。

左上2番インプラント

左上2番ですが、歯肉縁下までカリエスが進行し、保存不可と判断しました。まず、インプラント埋入のタイミングについての検討をしました。 この分類では唇側の骨量に応じて抜歯即時埋入の是非とその手技が示されています。本ケースでは唇側に薄いながらも骨が残存しているため、class2と分類をしました。

よって、フラップレスでの抜歯即時埋入が可能ではありますが、結合組織の移植が術中もしくは術後に必要となりますが、本ケースでは結合組織の移植を埋入時に同時に行うこととしました。 また、残存している骨が薄く、抜歯時に唇側骨を失う可能性もあり、その場合はclass3となってしまいます。その場合はGBRとCTGを同時に行うことになることを説明し、患者より同意を得ました。

3次元的な埋入位置について

深度は将来の上部構造の歯頚線から2〜3mm下方にプラットフォームが位置するようにします。現在の歯肉ラインに変化がないよう、残存歯質を参考に計画をしました。

唇舌的方向ですが、インプラント体長軸が上部構造の切端を超えず、上構造物がスクリューリテインできるような方向としました。近遠心的位置ですが、基本的には補綴される歯の近遠心的中央が目標となりますが、インプラント-天然歯間は1.5mm、インプラント-インプラント間は3.0mm離すという原則に従います。

本ケースでは1番はインプラント、3番は天然歯であり、その間は8.5mmと狭いため、やや遠心に埋入することとしました。埋入するインプラントはN社の直径3.5mm、長さ11.5mmナローインプラントとしました。初期固定が十分に得られれば、埋入時にプロビジョナルまで装着する計画としました。

オペ時の写真

オペ時の写真になります。周囲骨を破壊しないよう、慎重に抜歯を行いました。かなり縁下までカリエスが進行していることがわかります。 サージカルガイドを使用し、3次元的位置関係を確認しながら、ドリリングならびに埋入を行いましたが、残念ながら、十分な初期固定は得られず、当初の計画を2回法へと変更しました。

結合組織採取

結合組織は右上7番部ならびに上顎結節より採取しました。

術後のデンタルCT

唇舌的な埋入方向についての評価

右の図は4Dコンセプトで示されているインプラント埋入状態の分類です。審美的な成功を収めるにはインプラントのプラットフォームの唇舌的な位置と唇側骨の骨幅が重要なファクターとなります。

左側のCT像が今回埋入したインプラントになります。テックの唇面が不透過像として確認ができます。これより、インプラントの唇舌的な位置は適切であり、また唇側骨も2mm以上の十分な厚みがあるものと判断し、class1へ分類しました。

ただし、インプラント長軸は切端に向いているため、division2としました。この程度であれば、上部構造物は角度補正を行うことで、スクリューリテインによる補綴が可能であると考えています。

術後4ヶ月のCT

術後4ヶ月でのCTです。問題がないことを確認し、二次オペをすることとしました。

術前とオペ後5ヶ月時の比較

  • 術前①

  • 術前②

  • オペ後5ヶ月①

  • オペ後5ヶ月②

仮歯を装着してからの変化

仮歯を装着した当初は手前のインプラントと奥の天然歯の双方に隙間(ブラックトライアングル)が認められます。装着1ヶ月経つと、天然歯との間では歯肉が盛り上がってきてブラックトライアングルが少なくなりました。ここで仮歯の形態修正を行い、さらに経過をみます。装着後2.5ヶ月で奥側の歯肉は十分に回復していますが、インプラントとの間の歯肉の量は不十分なままです。

  • 臨在歯との比較

  • 形態として、臨在歯と比較して、短く、審美的に問題がありますが、下の歯の長さとの関係より、この長さとしました。

最終印象

仮歯の形を最終補綴に移行するために、カスタムインプレッションコーピングを製作しました。

最終補綴

最終補綴はスクリューリテイン(ねじ止めタイプ)としました。セメントの残留がないため、インプラント周囲炎に対して有利です。

装着後

カスタムインプレッションコーピングを用いて型取りをしたため、仮歯の時と同じ形の最終補綴装置が入りました。

3年後

3年後の状態です。セラミックは歯ぐきとの馴染みが良いため、装着当初よりもブラックトライアングルが小さくなりました。
レントゲン写真でも既存のインプラントを含め、問題は生じていません。
今後とも定期検診で歯ぐきや噛み合わせの状態をチェックしていきます。

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